咸政办发〔2018〕11号

第一条为完善我市城镇居民医疗保障体系，进一步减轻参保居民医疗费用负担，提高城镇居民医疗保险待遇水平，根据《陕西省人力资源和社会保障厅办公室关于进一步做好城镇基本医疗保险重大疾病保障有关工作的通知》（陕人社办发〔2013〕3号）等有关文件精神，结合我市实际，制定本办法。  

第二条大额医疗补助基金筹集标准为20元/人·年，从城镇居民基本医疗保险基金中提取，参保居民个人不缴费。

第三条大额医疗补助主要用于解决参保居民一个参保年度内超过基本医疗保险基金最高支付限额以上，大额医疗补助基金最高支付限额以下的医疗费用。

第四条大额医疗补助年最高支付限额24.5万元。

第五条城镇居民在市级统筹地区因患普通疾病、单病种支付疾病、艾滋病机会性感染、学生儿童先天性心脏病、精神疾病、结核病、终末期肾病器官移植在定点医疗机构住院发生的可纳入医疗保险支付范围费用进入大额医疗补助后，按下表规定分担。

第六条城镇居民在市级统筹地区因患病种支付疾病进入大额医疗补助后，医疗费用限额内费用大额医疗补助按75%支付。

第七条转院（限西安指定三级医院）、异地人员（限省内）因病住院进入大额医疗补助后，可纳入医疗保险基金支付范围费用大额医疗补助按70%支付。转院（由西安指定医院转往省外异地联网直接结算医院）、异地人员（限省外）因病住院进入大额医疗补助后，可纳入医疗保险基金支付范围费用大额医疗补助按65%支付。

第八条未办理异地及转院备案手续人员，进入大额医疗补助后，可纳入医疗保险基金支付范围费用，大额医疗补助按50%支付。未办理异地及转院备案手续人员，其发生的医疗费用中个人自付部分不纳入大病保险支付范围。

第九条参保城镇居民（转院、异地人员仅限慢性肾功能衰竭患者透析滤过）因患门诊大额慢性病发生的进入大额医疗补助费用除门诊血液透析及滤过外大额医疗补助支付比例为80%。市级统筹地区慢性肾功能衰竭患者门诊血液透析及滤过进入大额医疗补助后，由大额医疗补助基金及参保城镇居民按下表规定分担（血液透析或滤过时间、次数、重组人促红素，骨化三醇提供同基本医疗保险）：

转院、办理异地居住备案手续的参保居民每月血液透析（含滤过）次数≤14次时，大额医疗补助基金按上表的次均支付标准执行（门诊血液透析人员发生的可纳入医疗保险支付范围的总费用低于次均支付标准×次数时按可纳入医疗保险范围的总费用据实支付）。血液透析（含滤过）次数＞14次时大额医疗补助基金最高按14次支付。

第十条城镇居民医疗保险政策范围内住院中草药汤剂和针灸治疗项目费用进入大额医疗补助部分在原支付比例基础上提高10%（病种支付疾病除外），大额医疗补助支付金额不高于符合政策规定的医疗费用总额。

第十一条参保城镇居民因门诊特殊病、门诊急诊、抢救、门诊统筹、年满65周岁以上参保城镇居民镶装义齿、适龄儿童窝沟封闭可纳入医疗保险支付范围的费用进入大额医疗补助后，支付标准同基本医疗保险支付标准。

第十二条参保城镇居民在市级统筹地区未持医疗保险卡（社会保障卡）就医所发生的医疗费用，大额医疗补助基金不予支付。

第十三条大额医疗补助基金与基本医疗保险基金分开运行，分别核算，不得相互挤占、挪用。

第十四条大额医疗补助用药范围、诊疗规范等医疗服务管理要求及考核、奖励、法律责任按《咸阳市城镇居民基本医疗保险管理办法》执行。

第十五条 本办法自2018年1月1日起施行，有效期五年。